ПРОБЛЕМА ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Психосоматические расстройства являются предметом исследования психосоматики – направления, возникшего на стыке таких дисциплин, как психиатрия, терапия, хирургия и медицинская психология. К настоящему моменту данное направление прошло путь от психоаналитических взглядов на формирование психосоматических заболеваний к биопсихосоциальной и холистической парадигмам понимания [12,16].

Существует множество определений психосоматики. Главное различие во взглядах исследователей заключается в соотношении психологической и медицинской составляющих. По мнению Николаевой В.В. и Ариной Г.А. психосоматика это учение о телесной взаимосвязи психических и соматических процессов в организме [13]. Манегетти, в свою очередь, больше склоняется к исключительно психической природе психосоматических заболеваний, говоря, что психосоматика выражает концепцию гилеморфического единства – единства действия человека. В более узком смысле означает функционально-историческое искажение, вызванное исключительно психической причиной. [13]. Обобщая эти и другие научные определения, можно говорить о том, что психосоматика это междисциплинарное учение о взаимном неразделимом функционировании психического и телесного, о неизбежном влиянии психических процессов на соматическую сферу и наоборот.

Известно, множество классификаций психосоматических расстройств.

А.Б. Смулевич выделяет следующие группы состояний, которые отражают различные психосоматические соотношения:

1. Соматизированные психические (соматоформные) реакции, формирующиеся при невротических или конституциональных расстройствах (неврозы, невропатии).
2. Психогенные реакции (нозогении), возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний.
3. Реакции по типу симптоматической лабильности — психогенно провоцированная манифестация либо экзацербация соматического заболевания (психосоматические заболевания в традиционном их понимании).
4. Реакции экзогенного типа (соматогении), манифестирующие вследствие воздействия соматической вредности на психическую сферу и относящиеся к категории симптоматических психозов, т. е. к категории экзогенных психических нарушений [14].

Б. Любан-Плоцца, В.Пёльдингер и др. опираются на симптоматику в классификации болезней и выделяют три группы:

1. Конверсионные симптомы — психогенные расстройства, влекущие за собой утрату сенсорной или моторной функции, но не имеющее в своей основе органического нарушения (истерический паралич, психогенная слепота и глухота, болевые феномены).
2. Функциональные синдромы – функциональные нарушения в отдельных органах или системах, как правило, сопровождающие негативные изменения в эмоциональном состоянии (неприятные ощущения в области сердца, ком в горле, функциональные расстройство желудка и т. д.)
3. Психосоматические заболевания в более узком смысле, психосоматозы. К которым изначально относили «классическую святую семерку»: бронхиальную астму, язвенный колит, эссенциальную гипертензию, ревматоидный артрит, нейродермит, язву двенадцатиперстной кишки, язвенную болезнь. В последнее время список психосоматозов значительно увеличился [7].

В медицинской классификации болезней десятого пересмотра представлены следующие рубрики, близкие к психосоматическим расстройствам:

1. «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» (рубрики F04-F07, соответствующие реакциям экзогенного типа К. Bonhoffer).
2. «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (рубрики F44.4-F44.7, соответствующие психогениям, и F45 – соматоформные расстройство неуточненное).
3. «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» (рубрики F50-F54) [11].

Все расстройства и болезненные состояния можно представить как некий континуум, на одном полюсе которого будут расположены соматические болезни, а надругом преобладание психогенных факторов, в формировании заболевания. Психосоматическое расстройство имеет индивидуальное соотношение психического и соматического в каждом отдельном случае. Закономерно, что такое многообразие состояний влечет за собой вопрос о диагностике психологического фактора, для выявление глубины и тяжести личностных проблем и возможности оказания эффективной медицинской, психологической, а в некоторых случаях и социальной помощи конкретному пациенту [8,13,15].

В настоящее время для диагностики психосоматических расстройств проводят химические и физические обследования биологического/соматического состояния, а для оценки психического/психологического состояния пациента диагностическую беседу и психологическое тестирование[8].

Диагностическая беседа — один из самых доступных методов психодиагностики. Эмпатический разговор пациента и врача изначально носит клинический характер и преследует терапевтические цели.

В дополнение к диагностической беседе разработаны разнообразные тестовые методики. Это стандартные опросники, а также проективные тесты, с неструктурированным стимульным материалом. Тесты-опросники, снижают субъективность исследователя, как правило, просты в обработке данных. Возможно одновременное применение опросников на больших выборках, что экономит время исследователя в разы и дает возможность для систематического сравнительного анализа данных о пациентах [3,8,13].

В диагностике психосоматических больных используют 16-факторный личностный опросник Р. Кеттела, опросник MPI Айзенка, а также миннесотский многоаспектный личностный опросник MMPI, который содержит 566 вопросов и содержит такие клинические шкалы, как: ипохондрии, истерии, психопатических свойств, тенденции маскулинизации-феминизации, паранойи, психастении, шизофрении и маниакальных черт, а также социальной инверсии [8].

Особое положение в клинике психологической, а тем самым и в психосоматической диагностике занимают опросники, которые построены скорее в прагматическом стиле, без непосредственного отношения к теории. Примером этого является Гиссенский опросник соматических жалоб, который выявляет интенсивность эмоционально окрашенных жалоб по поводу состояния физического здоровья и высоко коррелирует с маскированной депрессией.

Все эти тесты стандартизованы на репрезентативной выборке населения и группах больных, так что с их помощью можно оценивать ответы отдельных пациентов [3].

Для изучения оценки пациентами своего самочувствия, активности и настроения используют тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН), построенный на принципах полярных профилей; для определения уровня тревожности как свойства психики и состояния пациентов — шкалу личностной и реактивной тревожности Спилбергера, адаптированную Ю. Л. Ханиным [8].

Для определения особенностей реагирования пациентов на заболевание рекомендуется личностный опросник Бехтеревского института — ЛОБИ [8] в сочетании с опросником для изучения самооценки социальной значимости болезни [10].

Особое место занимают проективные методики. Тематический апперцептивный тест (ТАТ) направлен на выявление причины внутреннего конфликта [6]. Также для психосоматических исследований плодотворно приме­няется Фрустрационный тест Розенцвейга (картиночно-фрустрацион­ная методика), который позволяет проанализировать характер реакций на фрустрацию, особенно вектор агрессии, направленной вовне или внутрь [8].

Обзорный тест Бентона дифференцирует органические повреждения [3].

Несмотря на многообразие психологических методов оптимальная технология отсутствует.  Клинический психолог, работающий в психосоматической медицине, вынужден эмпирическим путем формировать диагностическую батарею для исследования пусковых механизмов, повлиявших на формирование и протекание заболевания. Это отнимает массу времени и не всегда дает надежные результаты.

На сегодняшний день по данным экспертов Всемирной Организации Здравоохранения 45% заболеваний связано со стрессом, а 30-50% обратившихся за терапевтической помощью в поликлиники с соматическими проблемами нуждаются в психотерапевтической помощи. И за последние десятилетия эти цифры неуклонно растут [15].

Для психогенных заболеваний, т.е. неврозов, и соматических функциональных расстройств невротического характера, X. Шепанк в большом обзоре, посвящённом результатам многолетнего исследования наследственности и среды, оценил значение компонентов дисперсии (табл. 1) в генезе психогенных заболеваний. На первом месте стоят факторы наследственности (30%). Затем идёт раннее развитие (25%), и, наконец, если объединить все три последующих фактора, то в 40% случаев имеет значение взаимодействие с окружающей средой [19].

Таблица 1.

Компоненты дисперсии в генезе психогенных заболеваний (Х. Шепанк)

Компоненты дисперсии	%
Наследственные факторы	около 30%
Раннее развитие	около 25%
Детство	около 15%
События жизни	около 15%
Социальное влияние	около 10%
Прочие	около 5%

 

Также статистически доказано, что психосоматические расстройства формируются в детском возрасте (70% неврозы и функциональные психосоматозы), в следствии многих факторов, в том числе: инфантилизм, психопатические черты характера, невропатию, психофизическая ослабленность вследствие болезней, истощений, хронической и острой психотравматизации, интоксикаций, дисгармоничные семейные отношения, патологизирующее воспитание и т. п. [17].

Многочисленные трудности диагностики влекут за собой проблемы предоставления адекватной медицинской, а в случае с психосоматическим больным психологической помощи.

По мнению Мак-Уильямс психологическая диагностика позволяет использовать диагноз для планирования терапии, дает информацию о прогнозе, защищает интересы пациента, помогает терапевту эмпатически относится к пациенту и снижает вероятность того, что некоторые тревожные пациенты уклонятся от лечения [9].

Одним из наиболее интересных подходов в решении проблемы комплексной психодиагностики может являться интегративная система психодиагностики методом Роршаха. Данная система основана на структурно-интегративном подходе и характеризуется:

• достоверностью психометрических показателей методики;
• четким регламентом проведения процедуры и обработки данных;
• интегративным подходом к интерпретации полученных данных;
• оценка не только проективного, но и структурного материала.

Данный метод относится к проективным тестам и отличается слабоструктурированным стимульным материалом – невозможно угадать правильный ответ. И это один из важных моментов в диагностике психосоматического пациента, который как правило, с охотой держится за соматический симптом и неспособен принять эмоциональную природу своего расстройства. Данный способ диагностики позволяет снизить субъективность исследуемого, глубже изучить врожденные особенности восприятия человека и его индивидуальный жизненный опыт.

Тестирование включает в себя диагностическую беседу с применением анамнестического (биографического) метода для снятия сопротивления и защитных установок к незнакомой ситуации, а также установления доверительных, рабочих отношений. В результате тестирования мы получаем более 70 показателей, распределенных по разным кластерам и шкалам, что значительно облегчает последующую интерпретацию.

Полученные переменные включают в себя такие показатели, как индекс депрессии, индекс копинг-дефицита, индекс гипервигильности, обсессивный индекс, показатели социальной незрелости, суицидальную констелляцию, показатели нарушения мышления и смыслообразования, контроль и толерантность к стрессу, индекс самовосприяия или эго-индекс и многие другие данные, характеризующие разные психологические особенности .

Интегративная система психодиагностики методом Роршаха также содержит несколько показателей психоэмоционального состояния, а также индекс соматизации, который выявляет повышенное внимание к соматическому здоровью и телесным ощущениям. В клиническом плане данная особенность, как правило, проявляется в виде соматоформных и ипохондрических симптомов [1].

Уникальность данной системы состоит в том, что в результате исследования определяется структурная психограмма, включающая переменные для описания психоэмоционального состояния и адаптационных характеристик функционирования личности испытуемого.

Важно отметить, что в случае необходимости метод Роршаха эффективно сочетается с Миннесотским многофазным личностным опросником (MMPI) – дискретные показатели метода Роршаха получают типологическую направленность в контексте профиля MMPI и другими опросниками [1].

Вывод:

При диагностике психологических факторов психосоматических расстройств целесообразно использовать интегративную систему, включающую: клиническое интервью, комплекс стандартизированных опросников, интегративную систему психодиагностики методом Роршаха.

Использованная литература:

1. Ассанович М.А. Интегративная система психодиагностики методом Роршаха. –M.: «Когито-Центр», 2011. — 397 с.
2. Афанасьева А.В. Медицинский психолог и психосоматический пациент // Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике: сб. науч. ст. — СПб., 2014. – С. 19-24.
3. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М.Психосоматическаямедицина: Кратк. учебн. / Пер с нем.Г.А. Обухова, А.В.Бруенка. — М.: ГоэтарМедицина, 1999. — 376 с.
4. Дубовая Е.Г. Этико-Правовые проблемы отношений врача общемедицинской практике пациента с психосоматическими расстройствами // Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике: сб. науч. ст. — СПб., 2014. – С. 67-68.
5. Евстафеева Е.А., Филиппченкова С.А. Психосоматическая проблема в контексте психологии здоровья //Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике: сб. науч. ст. — СПб., 2014. – С. 68-70.
6. Леонтьев Д.А. Тематическийапперцептивныйтест. — М.: Смысл, 2000. — 254 с.
7. Любан-Плоцца Б., Пёльдингер В., Крёгер Ф., Ледерах-Хофман К., Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. — СПб.: СпецЛит, 2000. — 288 с.
8. Малкина-Пых И.Г. Психосоматика. – М.: Эксмо, 2010. – 1024 с.
9. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе. — М.: Класс, 1998. — 480 с.
10. Михайлов Б. В., Сердюк А. И., Федосеев В. А.Психотерапия в общесоматическоймедицине: Клиническоеруководство / Подобщ. ред. Б.В.Михайлова. — Харьков.:Прапор, 2002. — 128 с.
11. МКБ-10: Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. – СПб, 1994. -303 с.
12. Петрова Н.Н. Основы психосоматической медицины: учеб.-метод. пособие. – СПб.: Изд-во С.-Петерб. Ун-та, 2013. — 72 с.
13. Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Новиков И.А. Психосоматическая медицина: Руководство для врачей. – М.: МЕДпрессинформ, 2006. — 568 с.: ил.
14. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи) // Психиатрия и Психофармакотерапия. – 2000. – Т. 2. — №2. – С. 35-39.
15. Старшенбаум Г.В. Психосоматика: руководство по диагностике и самопомощи. – Ростов н/Д.:Феникс, 2015. – 251 с.
16. Сторожкова Г.И. Расстройства психосоматического спектра: патогенез, диагностика, лечение: руководство для врачей / под ред. Г.И. Сторожакова, В.К. Шамрея. – СПб.: СпецЛит, 2014. – 303 с.: ил.
17. Фесенко Ю.А. Первичная профилактика психосоматических расстройств у детей // Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике: сб. науч. ст. — СПб., 2014. – С. 195-199.
18. Шапкин В.Е. Психосоматика в практике современной семейной медицины // Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике: сб. науч. ст. — СПб., 2014. – С. 204-205.
19. Schepank. H.: Psychogene Erkrankungen der Stadtbevölkerung. Springer, Berlin 1987 Schepank, H.: Verlaufe. Seehsche Gesundheit und psychogene Erkrankungen heute. Springer, Berlin 1990.

Опубликовано в сборнике научных статей «Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике» Санкт-Петербург, декабрь, 2015 г. — Вып. XV. Под общ. Редакцией акад. РАН Мазурова В.И. — СПб.: изд-во «Альта Астра» — 2015. 158 с. С. 95-99.

ЗАПИСАТЬСЯ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ