ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОЕКТИВНОЙ МЕТОДИКИ РОРШАХА В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

УДК 159.9.072.5 : 616.89

Е.В. Змановская, О.В. Миропольская

Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России (Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/2); Санкт-Петербургский государственный институт кино и телевидения (Россия, Санкт-Петербург, ул. Правды, д. 13)

На основе анализа существующих методологических концепций определены психологические компоненты психосоматических расстройств. Проанализированы проблемные области и направления психологической диагностики. Обоснована целесообразность и возможности использования интегративной проективной методики Роршаха в комплексной диагностике психосоматических расстройств. Представлен клинический̆ случай применения метода Роршаха в работе с психосоматическим пациентом.

Ключевые слова: медицинская (клиническая) психология, психосоматическое расстройство, психологическая диагностика, симбиотические отношения, психологическая защита, соматизация психологического конфликта, структурное интервью, психологический̆ опросник, проективный̆ тест Роршаха.

Введение

В соответствие с эпидемиологическими данными, психосоматические расстройства (ПСР) представляют собой широко распространенную проблему – их частота колеблется от 15 до 60 % от общего массива популяции, достигая максимальных значений в высокоразвитых странах [13, 14, 16, 18]. По данным ВОЗ, 30–50 % пациентов, обратившихся за медицинской помощью в поликлиники с соматическими проблемами, нуждаются преимущественно в психотерапевтической̆ помощи [17].

ПСР являются предметом исследования психосоматической медицины и медицинской психологии, возникших на стыке ряда дисциплин, включая психиатрию, терапию, хирургию и психологию [9, 14, 18]. В современных отечественных и зарубежных публикациях используется множество определений данных заболеваний. По мнению Ф.Б. Березина и соавт., ПСР являются такими формами соматической̆ патологии, в возникновении которых решающую роль играют психофизиологические соотношения [4]. А.Б. Смулевич рассматривает ПСР как группу болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов, проявляющихся соматизацией психических нарушений [15].

Одновременно с определением этиологии ПСР, дискутируется вопрос о классификации данных феноменов. Наиболее распространенная классификация включает 3 группы:

1) конверсионные симптомы – психогенные расстройства, влекущие за собой утрату сенсорной или моторной функции, но не имеющие в своей основе органического нарушения (истерический паралич, психогенная слепота и глухота, болевые феномены);

2) функциональные синдромы – функциональные нарушения в отдельных органах или системах, как правило, сопровождающие негативные изменения в эмоциональном состоянии (неприятные ощущения в области сердца, ком в горле, функциональные расстройства желудка и т. д.)

3) психосоматозы (психосоматические заболевания в узком смысле), к которым традиционно относят «классическую семерку» расстройств: бронхиальную астму (J45 МКБ-10), язвенный колит (К51), эссенциальную гипертензию (I10), ревматоидный артрит (М05), нейродермит (L20), язву желудка (К25) и двенадцатиперстной кишки (К26 МКБ-10) [8].

ПСР представляют собой некий континуум, на одном полюсе которого располагаются соматические проявления, а на другом – психогенные факторы, взаимодействие которых осуществляется под приматом субъективного отношения к болезни. При этом любой конкретный эпизод ПСР должен рассматриваться как уникальное индивидуальное соотношение выделенных компонентов.

К настоящему времени исследования в области ПСР проделали достаточно большой путь от классических психоаналитических взглядов до биопсихосоциальной и холистической парадигмы [16, 18].

Первые психологические концепции ПСР были разработаны в рамках психоанализа. З. Фрейд впервые описал механизм истерической конверсии, состоящий в преобразовании и разрядке психического конфликта в телесных симптомах. Открытие психогенного происхождения истерических симптомов явилось отправной точкой развития не только психоанализа, но также и психосоматической медицины. Другим открытием стал тот факт, что если эмоциональные переживания личности не могут быть выражены посредством вербальной и произвольной поведенческой активности (например, при алекситимии), они способны стать причиной не только нервно-психических, но и соматических заболеваний [6].

Ф. Александер, H. Бройтигам, Э. Вейнер осуществили психодинамическое изучение взаимосвязи интрапсихического конфликта и телесного недуга [1, 5, 14].

Раскрывая связь «телесного и душевного», Ф. Александер предложил многофакторную модель ПСР, в этиологии которого участвуют следующие факторы [1]:

Б(болезнь)=f(функция){a,b,c,d,e,g,h,i,j,… n},
где: a – наследственная предрасположенность;
b – родовые травмы;
c – органические заболевания раннего возраста, вызвавшие повышенную чувствительность определенных органов;
d – особенности воспитания в раннем возрасте (особенности отнятия от груди, приучение к туалету, укладывание спать и т. д.);
e – переживание телесно травмирующего опыта в детстве и младенчестве;
g – переживание эмоционально травмирующего опыта в детстве и младенчестве;
h – эмоциональный климат в семье и характерные личностные особенности родителей и сиблингов;
i – недавние телесные повреждения;
j – недавние эмоциональные переживания, связанные с интимными, личностными, профессиональными отношениями.

Согласно современной системно-динамической концепции развития ПСР, заболевание проходит этапы социо-, психо- и патогенеза. Стрессор, взаимодействуя с психофизиологическими особенностями пациента, формирует психосоматические нарушения, появлению которых будут способствовать такие конституциональные факторы, как слабый неуравновешенный тип нервной системы; высокая эмоциональность и эмоциональная неустойчивость; низкая активность и преобладание процессов торможения; высокая тревожность [2, 14, 16].

Наряду с конституциональными, психофизиологическими и психодинамическими факторами, семейные отношения выступают еще одним значимым детерминантом ПСР. Для психосоматических семей̆ характерны высокий уровень тревоги, сложности вербального выражения чувств, запрет на телесные контакты и выражение агрессии, гиперпротекция в воспитании детей̆. По результатам исследования Е.В. Змановской, для психосоматических и поведенческих расстройств характерны 4 типа семейных отношений [7]:

1) отчуждение (отказ от теплых открытых отношений);

2) тревожная привязанность (компульсивное стремление контролировать и нарушать личные границы близкого человека);

3) симбиотическое слияние (делегирование другому человеку ряда личностных функций, в том числе ответственности, инициативы, заботы о себе);

4) подозрительная враждебность (защитно-агрессивная позиция).

Все перечисленные тенденции сопровождаются повышенным уровнем эмоционального напряжения и ограниченными адаптивными возможностями.

Взаимодействие ряда конституциональных, соматических, психологических, семейных и социальных факторов приводит к формированию психосоматической предиспозиции личности. Одновременно с этим решающее значение в этиологии ПСР имеет механизм вытеснения (устранения из сознания) конфликтно-негативных переживаний с последующим их преобразованием в соматические симптомы. Данный процесс носит преимущественно бессознательный характер, что определяет высокую сложность его диагностики и терапии, а также ведущую роль психодинамических подходов в изучении ПСР [6, 7, 16].

Опираясь на имеющиеся подходы, выделяем 3 взаимообусловленных компонента, наиболее значимых для комплексной диагностики и терапии психосоматических расстройств:

– соматическая составляющая (локализация и проявление соматических симптомов);

– психогенные факторы (психосоциальные, психологические и психические нарушения различного спектра и уровня);

– субъективное отношение к болезни (индивидуальная эмоциональная реакция пациента на соматическое заболевание, внутренняя картина болезни, установки на выздоровление, вторичная выгода от болезни).

Современные подходы к диагностике психологических компонентов и детерминант психосоматических расстройств

Многообразие и сложность психосоматических расстройств определяет проблему диагностики психологических факторов ПСР в целях повышения эффективности медицинской, а в некоторых случаях и социальной помощи конкретному пациенту [9, 14, 16, 17].

В настоящее время для оценки психического статуса психосоматического пациента используют набор методов, включающий клиническую беседу (структурированное интервью) и бланковые психологические опросники [9, 14, 18]. Клиническая беседа направлена на выявление ведущих социальных, семейных, индивидуально-психологических и биографических триггеров ПСР, а также исследование ситуации появления и динамики течения самого заболевания. Одновременно с этим выявляется внутренняя картина болезни, а также решается вопрос о субъективном отношении пациента к ней. Основное значение клинического интервью заключается в интеграции всего массива данных, значимых для диагностики ПСР.

В дополнение к диагностической беседе применяются разнообразные опросники [6, 9, 14]. Обычно используется эклектичный набор методик, созданных в рамках различных концептуальных подходов. Главной задачей психодиагностики является выявление нарушенных психических состояний, свойств и процессов, коррелирующих с ПСР. Выявленные психологические нарушения становятся мишенями последующего психокоррекционного и психотерапевтического воздействия.

Наибольшее распространение в психодиагностике ПСР получили такие методики, как опросник Г. Айзенка; методика 16-факторного исследования личности Р. Кеттелла; миннесотский многофакторный личностный опросник (MMPI), включающий 566 вопросов; опросник мини-мульт (сокращённый вариант MMPI, состоящий из 71 вопроса); шкала личностной и реактивной тревожности Спилбергера–Ханина; личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ); шкала депрессии А. Бека; торонтская алекситимическая шкала; опросник для изучения самооценки социальной значимости болезни; методика дифференциальной самооценки функционального состояния (САН); Гессенская анкета жалоб и др.

Перечисленные методики помогают конкретизировать особенности личности, сопутствующие ПСР. В то же время, опросники имеют ряд очевидных ограничений, включая сопротивление и негативное отношение пациентов к малоинтересной работе с бланковыми материалами, выраженный субъективный характер самооценки (низкая надежность), громоздкость и большие временные затраты бланкового тестирования, искажение результатов вследствие работы бессознательных защит респондента. Одновременно с этим, при использовании личностных опросников недостаточное внимание уделяется семье пациента, в то время как последняя может выступать главным фактором формирования психосоматического расстройства, например в случае детей и подростков.

В результате перечисленных обстоятельств опросные методы широко используются в целях проведения научных исследований, но игнорируются или имеют вспомогательное значение в клинической работе с ПСР.

Главным препятствием в использовании бланковых методик в практике ПСР является противоречие между преимущественно бессознательной динамикой психосоматических заболеваний, с одной стороны, и сознательной самооценкой при тестировании – с другой. Специальные тесты для психологической диагностики ПСР не разработаны. В связи с этим выбор диагностических методов психодиагностики психосоматических больных можно отнести к актуальной проблеме [7, 9, 14] .

Другой проблемой является неспособность пациента принять эмоциональную природу своего расстройства и его заинтересованность в соматическом симптоме вследствие вторичной выгоды от болезни (в форме привлечения внимания близких, ухода от ответственности и т. д.). Многочисленные трудности диагностики влекут за собой проблемы предоставления адекватной медицинской, а в случае с психосоматическим больным и психологической помощи. По мнению Н. Мак-Вильямс, адекватная психологическая диагностика позволяет использовать диагноз для планирования терапии, дает информацию о прогнозе, защищает интересы пациента, помогает терапевту эмпатически относиться к пациенту и снижает вероятность того, что пациенты уклонятся от лечения [10].

В связи с перечисленными обстоятельствами важное значение в психодиагностике ПСР приобретают проективные и полупроективные методики, позволяющие обойти сознательные рационализации и бессознательные защиты личности, а также избежать навязывания респонденту заложенных в опроснике тематических рамок.

Интегративная система психодиагностики методом Роршаха

Тест основан на предположении, согласно которому специфика зрительного восприятия определяется базовыми особенностями личности. Испытуемому предлагается дать интерпретацию 10 симметричных относительно вертикальной оси чернильных клякс. Каждая такая фигура служит стимулом для свободных ассоциаций – обследуемый должен назвать любое возникающее у него слово, образ или идею. После опроса исследователь обрабатывает и кодирует каждый ответ с помощью специально разработанной системы символов по определенным категориям.

Сопоставляя индивидуальные ассоциации с объективными данными о личности, Роршах пришел к выводу, что перцептивные образы эквивалентны содержанию сновидений, раскрывающих скрытые желания или страхи, лежащие в основе длительных неразрешимых личностных конфликтов. Например, было установлено, что те пациенты, которые видят правильную симметричную фигуру в бесформенной чернильной кляксе, обычно хорошо понимают реальную ситуацию, способны к самокритике и самоконтролю. Напротив, лица с психическими нарушениями продуцируют специфические реакции и формы.

В отличие от существовавших ранее методик, в тесте Роршаха обследуемые лица дают полностью самостоятельные ответы, никак не направляемые и не искажаемые экспериментатором. Вторым очевидным достоинством методики является более полное самораскрытие личности вследствие снижения активности психологических защит. Респондент не может сознательно влиять на результаты выполнения теста, поскольку критерии оценки и правильные ответы ему неизвестны. Данный способ диагностики позволяет снизить субъективность процедуры и изучить глубинные особенности личности.

Одним из перспективных направлений в области психодиагностики ПСР является профессиональное применение проективного теста Роршаха. Метод чернильных пятен был предложен в 1921 г. Германом Роршахом (1884–1922 гг.) в работе «Психодиагностика: диагностический тест, основанный на перцепции», где автор изложил результаты 10-летнего исследования более 400 пациентов, половина из которых страдала шизофренией.

После смерти Роршаха тест получил широкое признание и дальнейшее развитие. В 1968 г. Джоном Эриксоном был создан исследовательский центр «Rorschach Research Foundation» (фонд «Rorschach Workshops»), в рамках деятельности которого были собраны сотни протоколов, отобраны эмпирически подтвержденные переменные и соответствующие психометрические характеристики. Результатом этой работы стала первая версия новой системы «Comprehensive Sistem», введенная в практику в 1974 г. [3, 19].

В настоящее время интегративная система диагностики методом Роршаха продолжает развиваться: уточняются имеющиеся и вводятся новые показатели, проводится разработка алгоритмов и стратегий анализа данных, осуществляется тестирование на различных критериальных выборках, а также в разных культурных условиях. В целом новый подход успешно зарекомендовал себя на практике и в научных исследованиях не только в США, но и в ряде других стран [3, 21].

Современная интегративная методика Роршаха оценивает не только проективный, но и структурный материал, имеет чёткий регламент проведения процедуры и обработки данных, обладает достоверностью психометрических показателей и интегративным подходом к интерпретации полученных данных. Исследование ретестовой надежности структурных показателей Интегративной системы выявило, что почти все показатели имели коэффициенты надежности выше 0,7, а большая часть – 0,8 [19, 21].

Процедура тестирования осуществляется в 5 этапов:

1) диагностическая беседа с применением анамнестического (биографического) метода;

2) ознакомление с тестом, разъяснение задач;

3) получение ответов и фиксация реакций обследуемого лица;

4) опрос и конкретизация ответов;

5) заключительная беседа.

Интегративная система Роршаха является проективной по способу получения информации и формализованной по форме ее обработки. Каждыей ответ пациента кодируется по ряду критериев и записывается в виде формулы. Для регистрации кодировки используется бланк формализованного протокола или программа CHESS 1.21. После завершения кодирования данные проверяются, рассчитываются и переносятся в структурную психограмму, где они распределяются по кластерам для более удобной интерпретации, а также на бланк комплексных индексов (при использовании программы CHESS процедура переноса данных выполняется автоматически).

Детерминанты интегративной системы насчитывают одиннадцать формальных показателей, включающие в себя следующие характеристики: форму (F), движение человеческое (M), движение животных (FM), движение неодушевленных предметов (m), цвет (FC, CF, C), ахроматический цвет (FC’, CF’, C’), текстура (FT, TF, T), трехмерность и глубина на основе светотени (FV, VF, V), диффузия (FV, VF, Y), трехмерность на основе кон- туров (FD), а также отражение (Fr, rF) [3, 19].

Категория содержания ответов (символы и смыслы) насчитывает 26 смысловых подкатегорий. К содержательным критериям относятся: целая реалистическая фигура человека (H), целая фигура нереалистичного персонажа ((H)), части тела реалистичной человеческой фигуры (Hd), части тела нереалистичного персонажа ((Hd)), целая фигура реального животного (A), части тела реального животного (Ad), целая фигура сказочного или мифологического животного ((A)), части тела сказочного или мифологического животного ((Ad)), человеческие переживания (Hx), анатомические образования (An), кровь (Bl), огонь (Fi), объект искусства (Art), объект из области антропологии или истории (Ay), растения (Bt), одежда (Cg), взрыв (Ex), облака (Cl), еда (Fd), географические объекты (Ge), домашняя утварь (Hh), ландшафт (Ls), природа (Na), продукты научно-технического производства (Sc), половые органы или сексуальная активность (Sx), рентгеновский снимок (Xy). Выделены наиболее часто встречающиеся ответы, которые включены в интегративную систему как популярные [3, 19].

В результате тестирования определяются более 70 показателей, распределенных по разным кластерам и шкалам, что значительно облегчает исследователю последующую интерпретацию и дает возможность определить направленность и уровень функционирования личности испытуемого [20].

На основе первичных показателей составляется психограмма, в которой полученные данные распределяются по следующим кластерам: 1) стиль (функционирования, принятия решения и совладания с проблемной ситуацией); 2) контроль поведения; 3) особенности эмоциональной сферы; 4) межличностные отношения; 5) самовосприятие; 6) когнитивная триада (структурирование информации, распознавание различных аспектов действительности, концептуализация и смыслообразование).

Далее заполняется бланк комплексных индексов, которые показывают нарушения функционирования личности (табл. 1) [3, 19].

Наличие комплексных показателей, совпадающих с патопсихологическими компонентами ПСР, определяют целесообразность и адекватность использования интегративной системы Роршаха в диагностике и лечении ПСР.

Таблица 1

Комплексные показатели нарушенного функционирования личности

(в рамках интегративной системы Роршаха)

 

Индекс функционирования	Содержание
Суицидальная констелляция (S-CON)	Наличие   аутодеструкции, суицидальной продукции и степень выраженности суицидального риска
Депрессия (DEPI)	Депрессивные переживания, состояния, расстройства
Копинг-дефицит (CDI)	Наличие ситуационного стресса и характер его влияния на личность, содержание фрустрирующих переживаний, трудности в межличностных отношениях, эмоциональной сфере и сфере контроля
Когнитивные нарушения (PTI)	Расстройства мышления и нарушения когнитивных функций и   смыслообразования
Обсессивность (OBS)	Наличие обсессивно-навязчивых проявлений, повышающих сложность процессов структурирования информации
Гипервигильность (HVI)	Наличие психологической травмы или посттравматического стрессового расстройства

 

Использование данного метода на практике позволяет думать о том, что он обладает не только уникальными возможностями по раскрытию глубинных конфликтов личности, но и выраженным терапевтическим потенциалом, достигаемым благодаря сочетанию клинического интервью, диагностической процедуры и психотерапевтического воздействия. В ходе работы с картами Роршаха происходит безопасное выражение ряда подавленных аффектов, способствующее катарсису и частичному осознанию вытесненного материала. Проработка выявленных конфликтов в последующей психотерапевтической работе приводит к разрешению актуального интрапсихического конфликта, составляющего психологическую основу соматических симптомов в рамках ПСР.

Клинический случай применения метода Роршаха в работе с психосоматическим пациентом. Пациентка С., 33 года, руководитель среднего звена юридической компании. Обратилась за психотерапевтической помощью по рекомендации лечащего гинеколога с диагнозом «бесплодие». На момент обращения состояла в браке 10 лет. Органическая патология не была выявлена, в связи с чем пациентка была направлена к медицинскому психологу.

В ходе психологического интервью пациентка предъявляла многочисленные жалобы невротического реестра: подавленность, раздражительность, снижен- ный интерес к окружающему миру, тревога, плохой сон на фоне общей неудовлетворенности жизнью.

Семейный анамнез отягчен в аспекте конфликтных взаимоотношений и нарушенного репродуктивного поведения. Папа ушел из семьи, когда С. было 15 лет. Мама проживает одна. Сестра – на 6 лет старше, 12 лет в браке, детей нет.

Во время тестирования испытуемая проявляла беспокойство, выражала опасения, что она что-то не то говорит – дает неправильные ответы. Делала долгие паузы. После 5-й карты настроение резко изменилось, возникла подавленность. По окончании тестирования расплакалась. Стала рассказывать об аборте, про который никому никогда не говорила и за который испытывает невыносимый стыд. Со слов пациентки, аборт физически прошел нормально, без осложнений, однако на психологическом уровне ситуация переживалась как острая травма. Несмотря на высокую значимость данной ситуации, пациентка ее ни с кем не обсуждала, приложив усилия к подавлению воспоминаний, несмотря на сохраняющиеся чувства вины, стыда и трудно-переносимого унижения.

Таблица 2

Ответы пациентки С. на карты по тесту Роршаха

 

Карта теста Роршаха	Ответ
I	Кости таза
II	(Пауза 20 с).   Кости таза с кровью
III	(Пауза 50 с) Ваза с бабочкой
IV	Человек, вид снизу, грубо говоря, если стоит человек, снизу сфотографирован. Какое-то животное, какой-то енот
V	Летучая мышь в полете или с расправленными крыльями
VI	Вешалка, а на ней пиджак и бабочка
VII	Ничего не вижу, кроме симметричных предметов. В верхней части можно предположить, что это какая-то бабушка
VIII	Скелетные кости, части скелета. Чем-то похоже на череп лошади, коровы. Изображение каких-то животных по бокам
IX	Позвоночник. И опять кости тазовые. Всплески цветов в разные стороны, как бывают рисуют, эмоции изображают
X	Какой-то ужас, я вижу позвоночник и бедра. Крабы с большой клешней. Зеленое напоминает репродуктивные женские органы – влагалище и шейка матки

 

Приведённый протокол наглядно демонстрирует проективные возможности метода Роршаха. Уже на этапе первичных реакций (даже без формализованного анализа) становится очевидно, что пациентка фиксирована на женских половых органах, телесной травме, деструкции, конфликтно-негативных переживаниях. Характер психосоматической природы ее заболевания не вызывает сомнений. Последующая интегральная оценка первичных данных подтвердила первоначальные гипотезы. В табл. 3 приводятся комплексные показатели нарушенного функционирования личности пациентки С.

Таким образом, в ходе комплексного обследования пациентки с бесплодием подтвердилась гипотеза о невротическом радикале, состоящем в длительном глубинном конфликте между вытесненными негативными переживаниями и сознательным стремлением к рождению.

По результатам тестирования была рекомендована психотерапия, направленная на снижение депрессивных тенденций, проработку чувства вины и негативного самовосприятия; формирование продуктивных копинг-стратегий с опорой на имеющиеся копинг-ресурсы; формирование адекватного восприятия окружающих; стимулирование способности к сотрудничеству и ассертивности. В процессе прохождения психотерапии через 10 месяцев была восстановлена репродуктивная функция.

Таблица 3

Регистрационная карта показателей по тесту Роршаха пациентки С.

 

Комплексный индекс	Переменные и критерии комплексных индексов	Значения	Интерпретация
S-CON		7	Высокий уровень суицидальной тенденции и   скрытой фиксации на теме смерти
	MOR > 3	2 > 3	Критерий не выражен, что уменьшает реальный риск суицидальных действий
	EGO < 0,31	0,11 < 0,31	Низкий уровень самофокусирования, избегание обращения к своим интересам и потребностям вследствие неудовлетворенности собой, заниженная самооценка
	Zd < -3,5	-5,5 < -3,5	Поверхностный взгляд на проблемную ситуацию, недооценка отдельных аспектов действительности, непродуманность и поверхностность решений, что способствует импульсивным поступкам
	es > EA	14 > 3,5	Недостаточность ресурсов для совладания с фрустрирующими переживаниями
	X+% < 0,70	0,44 < 0,70	Специфический взгляд на ситуацию, низкая конвенциональность восприятия, конфликтные отношения с общепринятой системой ценностей
	P < 3	2 < 3	Игнорирование социальных условностей, нонконформизм
	PURE H < 2	1 < 2	Неадекватное восприятие поведения окружающих людей
DEPI		5	Выявляется достаточно высокий показатель депрессии. Среди негативных переживаний, которые предрасполагают к развитию депрессивных эпизодов, следует выделить выраженную неудовлетворенность и дисфоричность, а также выраженное чувство самоуничижения и вины. C. находится в состоянии эмоционального дистресса, обусловленного   непродуктивностью механизмов психологической защиты.
	SumV>0 или FD>2	5 > 0   3 > 2	Негативная интроспекция   Чрезмерная навязчивая саморефлексия
	Col-shd blends >0 или S>2	0 3 > 2	Внутреннее раздражение, дисфоричность
Комплексный индекс	Переменные и критерии комплексных индексов	Значения	Интерпретация
	SumShd > FM+m или SumC’ > 2	9 > 5	Эмоциональный дистресс, переполнение негативными эмоциями
	COP < 2 или ISOL > 0,24	0 < 2	Отсутствие стремления к сотрудничеству
CDI		5	Умеренный копинг-дефицит и ситуативные трудности в межличностных отношениях. Испытуемая способна устанавливать зрелые партнерские отношения с окружающими, но ситуативно может переживать чувство беспомощности, неудовлетворенности жизнью и ощущать непонимание со стороны других. Дефицит социальных навыков может создавать основу для развития вторичных депрессивных расстройств и снижать толерантность к стрессовым ситуациям.
	EA < 6 или Daj < 0	3,5 < 6 — 3 < 0	Ограниченные ресурсы совладания Сниженный контроль над поведением
	COP < 2 и AG < 2	0 < 2 0 < 2	Низкая способность к сотрудничеству Низкий уровень агрессии
	p > a+1 или pure H < 2	1 < 2	Неадекватное социальное восприятие
PTI		2	Показатель когнитивных нарушений PTI равен 2, что свидетельствует об отсутствии нарушения ясности мышления, смыслообразования и восприятия.
	XA% < 70 и WDA% <. 75	0,61 < 70 0,69 < 75	Выраженное нарушение адекватности восприятия и распознавания действительности как в малознакомых, так и в обычных ситуациях
	X-% > 0.29	0,44 > 0,29	Значительные искажения в восприятии реальности
OBC			Не превышает границы нормы
HVI			Не превышает границы нормы
Заключение. Отягчённый семейный анамнез, травматический личный опыт репродуктивного поведения, высокая тревожность, выраженные проявления интрапсихического конфликта, отрицание собственных проблем и их преимущественно психологической природы, невротическая симптоматика вследствие подавления негативных переживаний, неадекватное отношение к болезни (бесплодию), когнитивные искажения, малопродуктивное копинг-поведение, низкая социальная компетентность.

Выводы

1.В этиологии психосоматических расстройств ведущее значение имеет психодинамический механизм вытеснения (устранения из сознания) конфликтно-негативных переживаний с последующим их преобразованием в соматические симптомы. Данный процесс носит преимущественно бессознательный характер, что определяет высокую сложность диагностики и терапии данного вида заболеваний, а также ведущую роль психодинамических подходов в изучении психосоматических расстройств.

2. Основное значение в психодиагностике психосоматических расстройств приобретают проективные методы исследования личности. Комплексные показатели нарушенного функционирования личности, разработанные в рамках современной интегративной системы Роршаха, дают основания утверждать о целесообразности и адекватности использования данного метода в диагностике и лечении психосоматических расстройств.

3.Медицинским психологам, работающим с психосоматическими расстройствами, рекомендуется использование двух взаимодополняющих методов: клинического интервью и метода Роршаха. Данный подход обладает не только широкими возможностями по раскрытию глубинных конфликтов личности, но и выраженным терапевтическим потенциалом. Проработка выявленных конфликтов в последующей психотерапевтической работе способствует разрешению актуального интрапсихического конфликта, составляющего психологическую основу соматических симптомов в рамках психосоматических расстройств.

Литература

1. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение : [пер. с англ.]. – М. : Эксмо-Пресс, 2002. – 352 с.
2. Александров А.А. Психотерапия психосоматических расстройств // Вестн. психотерапии. – 2009. – No 29 (34). – С. 9–17.
3. Ассанович М.А. Интегративная система психодиагностики методом Роршаха. – M. : Когито-Центр, 2011. – 397 с.
4. Березин Ф.Б. Безносюк Е.В., Соколова Е.Д. Психологические механизмы психосоматических заболеваний // Рос. мед. журн. – 1998. – No 2.– С. 43–49.
5. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина : краткий учебник : [пер с нем.]. – М. : Гоэтар Мед., 1999. – 376 с.
6. Введение в классический психоанализ: лекции / под науч. ред. М.М. Решетникова. – СПб. : Вост.-Европ. ин-т психоанализа, 2014. – 318 с.
7. Змановская Е.В., Рыбников В.Ю. Девиантное поведение личности и группы : учеб. пособие. – СПб [и др.]. : Питер, 2011. – 352 с.
8. Любан-Плоцца Б., Пёльдингер В., Крёгер Ф., Ледерах-Хофман К., Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. – СПб. : СпецЛит, 2000. – 288 с.
9. Малкина-Пых И.Г. Психосоматика. – М. : Эксмо, 2010. – 1024 с.
10. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе. – М. : Класс, 1998. – 480 с.
11. Михайлов Б.В., Сердюк А.И., Федосеев В.А. Психотерапия в общесоматической медицине : клинич. руководство / под общ. ред. Б.В. Михайлова. – Харьков : Прапор, 2002. – 128 с.
12. МКБ-10: Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. – СПб., 1994. – 303 с.
13. Сидоров П.И., Новикова И.А. Психосоматические заболевания: концепции, распространенность, качество жизни, медико-социальная помощь больным. [Электронный ресурс] // Мед. психология в России: электрон. науч. журн. 2010. N 1. – URL: http:// medpsy.ru.
14. Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Новиков И.А. Психосоматическая медицина : руководство для врачей. – М. : Медпрессинформ, 2006. – 568 с.
15. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи) // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2000. – Т. 2, No 2. – С. 35–39.

16. Старостин О.А. Холистический подход в диагностике и психотерапии соматоформных расстройств // Вестн. психотерапии. – 2013. – No 47 (52). – С. 23–29.
17. Старшенбаум Г.В. Психосоматика : руководство по диагностике и самопомощи. – Ростов н/Д : Феникс, 2015. – 251 с.
18. Сторожаков Г.И. Расстройства психосоматического спектра: патогенез, диагностика, лечение : руководство для врачей / под ред. Г.И. Сторожакова, В.К. Шамрея. – СПб. : СпецЛит, 2014. – 303 с.
19. Exner J.E. The Rorschach: A comprehensive system. Vol. 1. Basic founda- tions. – N.Y., 1993. – 171 p.
20. Weiner I.B. Principles of Rorschach interpretation. – Mahwah, New Jersey : LEA, 1998 – 307 p.

Zmanovskaya E.V., Miropol’skaya O.V. Teoretiko-metodologicheskoe obosnovanie primeneniya proektivnoi metodiki Rorshakha v kompleksnoi diagnostike psikhosomaticheskikh rasstroistv [Application of the Rorschach Method in Compre- hensive Diagnostics of Psychosomatic Disorders: Theoretical and Methodological Validation]. Vestnik psikhoterapii [The Bulletin of Psychotherapy]. 2016. N 57. P. 83– 99.

The Nikiforov Russian Center of Emergency and Radiation Medicine, EMERCOM of Russia (Russia, Saint-Petersburg, Academica Lebedeva Str., 4/2); Saint-Petersburg State University of Film and Television
(Russia, Saint Petersburg, Pravdy Str., 13)

Zmanovskaya Elena Valer’evna – Dr. Psychol. Prof., The Nikiforov Russian Center of Emergency and Radiation Medicine, EMERCOM of Russia (Russia, 194044 Saint-Petersburg, Academica Lebedeva Str., 4/2); e-mail: evz-spb@mail.ru;

Miropol’skaya Oksana Vladimirovna – educational psychologist. Saint-Petersburg State University of Film and Television (Russia, 191119, Saint-Petersburg, Pravdy Str., 13); e-mail: 969427@mail.ru.

Abstract. The article defines the psychological components of psychosomatic disorders basing on the analysis of the existing concepts. Problem areas and types of psychological diagnostics are also analysed. The advisability and capability of the us- age of the integrative Rorschach methodic comprehensive diagnostics of psychosomatic disorders are validated. The article presents a clinical case of a psychosomatic patient with the application of the Rorschach method involved.

Keywords: clinical (medical) psychology, psychosomatic disorder, psychological diagnosis, symbiotic relationship, psychological defenses, somatization of psychological conflict, structured interview, psychological testing differential, projective test of Rorschach.

References

1. Aleksander F. Psikhosomaticheskaya meditsina. Printsipy i prakticheskoe primenenie [Psychosomatic Medicine: Its Principles and Applications]. Moskva. 2002. 352 p. (In Russ.)
2. Aleksandrov A.A. Psikhoterapiya psikhosomaticheskikh rasstroistv [Psychotherapy in Psychosomatic Disorders]. Vestnik psikhoterapii [Bulletin of Psychother- apy]. 2009. N 29. Pp. 9–17.
3. Assanovich M.A. Integrativnaya sistema psikhodiagnostiki metodom Rorshakha [Intergrative System of the Rorschach Psychodiagnostic Test]. Moskva 2011. 397 p. (In Russ.)
4. Berezin F.B. Beznosyuk E.V., Sokolova E.D. Psikhologicheskie mekhanizmy psikhosomaticheskikh zabolevanii. Rossiiskii meditsinskii zhurnal [Russian Medical Journal]. 1998. N 2. Pp. 43–49.

5. Psikhosomaticheskaya meditsina [ [Transl. German]. Moskva. 1999. 376 p. (In Russ.)
6. Vvedenie v klassicheskii psikhoanaliz [Introduction to classical psychoanalysis]. Ed. M.M. Reshetnikov. Sankt-Peterburg. 2014. 318 p. (In Russ.)
7. Zmanovskaya E.V., Rybnikov V.Yu. Deviantnoe povedenie lichnosti i gruppy [Deviant behavior of individuals and groups]. Sankt-Peterburg. 2011. 352 p. (In Russ.)
8. Lyuban-Plotstsa B., Pel’dinger V., Kreger F., Lederakh-Khofman K., Psikhosomaticheskie rasstroistva v obshchei meditsinskoi praktike [Psychosomatic Disorders in General Medical Practice]. Sankt-Peterburg. 2000. 288 p. (In Russ.)
9. Malkina-Pykh I.G. Psikhosomatika [Psychosomatics]. Moskva. 2010. 1024 p. (In Russ.)
10. Mak-Vil’yams N. Psikhoanaliticheskaya diagnostika: ponimanie struktury lichnosti v klinicheskom protsesse [Psychoanalytic diagnosis: Understanding Personality Structure in the Clinical Process]. Moskva. 1998. 480 p. (In Russ.) Bräutigam W., Christian P., von Rad M. (In Russ.) Psychosomatische Medizin]
11. Mikhailov B.V., Serdyuk A.I., Fedoseev V.A. Psikhoterapiya v obshchesomaticheskoi meditsine [Psychotherapy in General Medical Practice: Clinical Practice Guideline]. Ed. B.V. Mikhailov. Khar’kov. 2002. 128 p. (In Russ.)
12. MKB-10: Mezhdunarodnaya klassifikatsiya boleznei (10-i peresmotr). Klassifikatsiya psikhicheskikh i povedencheskikh rasstroistv [International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. CD-10 Chapter V: Mental and behavioural disorders]. Sankt-Peterburg 1994. 303 p. (In Russ.)
13. Sidorov P.I., Novikova I.A. Psikhosomaticheskie zabolevaniya: kontseptsii, rasprostranennost’, kachestvo zhizni, medikosotsial’naya pomoshch’ bol’nym [Psychosomatic Disorders: Concepts, Prevalence Rate, Quality of Life, Medical and Social Aid] [Electronic resource]. Meditsinskaya psikhologiya v Rossii [Medical psychology in Russia]. 2010. N 1. URL: http://medpsy.ru. (In Russ.)
14. Sidorov P.I., Solov’ev A.G., Novikov I.A. Psikhosomaticheskaya meditsina [Psychosomatic Medicine]. Moskva. 2006. 568 p. (In Russ.)
15. Smulevich A.B. Psikhosomaticheskie rasstroistva (klinika, terapiya, organizatsiya meditsinskoi pomoshchi) [Psychosomatic Disorders (Clinical Picture, Therapy, Medical Aid Organisation]. Psikhiatriya i psikhofarmakoterapiya [Psychiatry and Psychopharmacotherapy]. 2000. Vol. 2, N 2. Pp. 35–39. (In Russ.)
16. Starostin O.A. Kholisticheskii podkhod v diagnostike i psikhoterapii somatoformnykh rasstroistv [A holistic approach to diagnosis and therapy of somatoform disorders]. Vestnik psikhoterapii [Bulletin of Psychotherapy]. 2013. N 47. Pp. 23–29. (In Russ.)

17. Starshenbaum G.V. Psikhosomatika [Psychosomatics]. Rostov-na-Donu. 2015. 251 p. (In Russ.)
18. Storozhakov G.I. Rasstroistva psikhosomaticheskogo spektra: patogenez, diagnostika, lechenie [Psychosomatic Disorders: Pathogenesis, Diagnostics, Treatment]. Eds. G.I. Storozhakov, V.K. Shamrei. Sankt-Peterburg. 2014. 303 p. (In Russ.)
19. Exner J.E. The Rorschach: A comprehensive system. Vol. 1. Basic foundations. N.Y., 1993. 171 p.
20. Weiner I.B. Principles of Rorschach interpretation. Mahwah, New Jersey : LEA, 1998 307 p.

Received 12.02.2016

 

Опубликовано здесь

ЗАПИСАТЬСЯ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ